Article extrait du bulletin d’information en pharmacovigilance de Nouvelle Aquitaine n°1
A partir du 15 avril 2020, la durée maximale de prescription des médicaments contenant du tramadol (voie orale) sera limitée à 3 mois (1).
Le tramadol est commercialisé en France depuis 1997. Il est inscrit sur la liste I des substances vénéneuses et ne peut être obtenu que sur prescription médicale.
Le tramadol est un agoniste des récepteurs opioïdes mu et agit également par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Il est métabolisé au niveau hépatique principalement par l’isoenzyme CYP2D6 du cytochrome P450 en métabolite actif (O-desméthyl-tramadol) 2 à 4 fois plus actif que la molécule-mère ainsi que par le CYP3A4. Le risque d’effets indésirables peut ainsi être augmenté chez les métaboliseurs ultrarapides du CYP2D6 (environ 5 % de la population caucasienne, 29 % de la population africaine).
Identification d’un mésusage en Addictovigilance
Plusieurs enquêtes du réseau des centres d’addictovigilance (CEIP-A) ont montré un mésusage croissant du tramadol ces dernières années :
C’est le 1er antalgique opioïde cité dans une enquête de 2018 sur les usages problématiques à la fois chez les usagers de drogues mais également dans la population générale après initiation dans le cadre d’un traitement de la douleur. Les usages problématiques observés sont notamment un trouble de l’usage avec des signes de sevrage à l’arrêt survenant même lors de prises à posologies recommandées et sur une courte période, entraînant une prise persistante par des patients qui ne présentent plus de douleur.
- C’est le 1er antalgique impliqué dans les décès liés à la prise d’antalgiques, devant la morphine.
- C’est le 2ème antalgique le plus fréquemment retrouvé sur les ordonnances falsifiées présentées en pharmacie, derrière la codéine.
Données de Pharmacovigilance
Le tramadol a fait l’objet de plusieurs enquêtes de pharmacovigilance (2) et il faut également rappeler les risques d’effets indésirables graves, dont certains sont parfois méconnus :
- Effets indésirables neuropsychiatriques, notamment abaissement du seuil épileptogène et risque de convulsions, vertiges, confusion, hallucinations, agitation, délire, etc.
- Syndrome sérotoninergique, qui peut comprendre confusion, agitation, fièvre, etc. dans le cadre d’interactions médicamenteuses, en cas d’association avec des antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, imipraminiques) ou avec un antibiotique ayant des propriétés Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase (IMAO), le linézolide, etc…
- Des cas de syndrome sérotoninergique ont également été décrits sous tramadol seul, dans le cadre d’un surdosage.
- Risque d’interaction médicamenteuse avec les anticoagulants oraux de la classe des AVK, avec déséquilibre de l’INR.
- Risque d’hypoglycémie et d’hyponatrémie.
- Risque d’erreur médicamenteuse chez l’enfant avec le tramadol en solution buvable, avec des surdosages se manifestant par une somnolence, des vomissements, des convulsions, un myosis, voire un coma et une dépression respiratoire, pouvant être d’évolution fatale. La prescription doit être claire, préciser la posologie en nombre de gouttes par prise et le nombre de prises par jour, avec la nécessité de bien expliquer aux parents les modalités de prise et les signes cliniques de surdosage qui doivent alerter (3).
Cette mesure de limitation de la durée de prescription du tramadol permet de rappeler qu’il est important de traiter la douleur, mais qu’une réévaluation régulière est nécessaire pour s’assurer de la prise en charge adéquate et vérifier l’absence de troubles de l’usage (des grilles d’évaluation rapides existent, en particulier, l’échelle POMI (Prescription Opioid Misuse Index) (4, 5)) (accès au bulletin pour l’échelle POMI)
Quel que soit le cadre de la prescription, en ville ou après des soins dentaires, une chirurgie ambulatoire, une admission aux urgences ou en sortie d’hospitalisation, la prescription de tramadol doit être la plus courte possible, avec une réévaluation de la douleur ; l’information, l’«accompagnement» des patients est primordial, en particulier en sortie d’hospitalisation, où l’arrêt de la prescription doit rapidement être prévu en accord avec le médecin traitant.
Références
- (1) ANSM. Tramadol : Une mesure pour réduire le mésusage en France. Point d’information. 16/01/2020 https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/TRAMADOL-unemesure-pour-limiter-le-mesusage-en-France-Point-d-information
- (2) Moulis F, et al. Effets indésirables « graves » du tramadol : bilan 2011–2015 de pharmacovigilance en France. Therapies 2017 ; 72 : 615-24
- (3) ANSM. Solution buvable de tramadol chez l’enfant : attention aux erreurs médicamenteuses. Point d’information. 16/06/2016 https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Solution-buvable-detramadol-chez-l-enfant-attention-aux-erreurs-medicamenteuses-Point-d-information
- (4) Gentile G, et al. Identification and tracking of addictovigilance signals in general practice: which interactions between the general practitioners and the French Addictovigilance network? Fund Clin Pharmacol 2018 ; 32 : 643-651
- (5) Knisley JS, et al. Prescription Opioid Misuse Index: a brief questionnaire to assess misuse. J. Subst.
- Abuse Treat. 2008 ; 35 : 380–386