Article issu du bulletin VigipharmAmien juillet-Aout 2019
Ce message ressort d’une fiche de bon usage du médicament publiée récemment par la Haute Autorité de Santé.
Pour rappel, nausées et vomissements sont les conséquences de la mise en jeu d’une boucle réflexe dont le centre effecteur, centre dit du vomissement, se situe au niveau du mésencéphale (noyau du tractus solitaire). Sont mis en jeu lors de la stimulation de cette boucle réflexe des noyaux moteurs éfférents qui provoquent la contraction simultanée du diaphragme et des muscles abdominaux, une contraction rétrograde de l’intestin grêle, de l’estomac et de l’oesophage. Le centre du vomissement est activé par des afférences provenant des organes viscéraux, du système vestibulaire (via acétylcholine et histamine), du cortex frontal (via GABA, histamine, acétylcholine) et de la trigger zone chemoréceptrice (récepteurs D2 et 5HT3) de l’area postrema.
Il est rappelé que le traitement des nausées et des vomissements doit d’abord être étiologique. Il est ensuite précisé la place des médicaments anti-émétiques que sont les trois principes actifs suivants la dompéridone (Motilium®, Péridys ®, Oropéridys®), le métoclopramide (Anausin®, Primpéran®, Prokinyl LP®) et le métopimazine (Vogalène®,…).
Il s’agit de médicaments antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2 périphériques pour la dompéridone (qui ne passe pas la barrière hémato-encéphalique) et périphériques + centraux pour le métoclopramide et le métopimazide (mais blocage plus faible qu’avec l’halopéridol qui peut aussi être utilisé pour les nausées et vomissements post radiothérapie).
Ces médicaments ne sont pas destinés en première intention à traiter des symptômes secondaires à des affections graves, comme après un acte opératoire ou dans le cadre d’un traitement anticancéreux (radiothérapie ou chimiothérapie).
Pour les vomissements liés à des chimiothérapies émétisantes, il existe des indications spécifiques cytotoxiques pour les sétrons (antagonistes des récepteurs 5HT3 de la sérotonine), les antagonistes des récepteurs NK1 de la substance P et l’aprépitant (Emend®), le rolapitant (Varuby®), le nétupitant (Akynzéo®).
L’HAS indique que la prescription de dompéridone, métoclopramide ou métopimazine ne devrait être envisagée que si la prescription d’un antiémétique apparait indispensable, c’est-à-dire uniquement en cas de vomissements responsables à court terme des complications graves ou très gênantes.
Ces médicaments peuvent en effet être à l’origine :
– de troubles neurologiques extrapyramidaux (rigidité, akinésie, dyskinésies aiguës par exemple sous la forme de dyskinésie bucco-faciale ou tardives). La dompéridone est théoriquement dépourvue de ces effets bien qu’ils aient été décrit lors de prise de fortes doses ou lors de rupture de barrière hémato-encéphalique.
– de troubles du rythme cardiaque (de type torsades de pointes) liés à un allongement de l’intervalle QT rapportés en particulier avec la dompéridone conduisant depuis février 2014 à la restriction de son utilisation aux seules indications de nausées et vomissements (auparavant pour gastroparésie, reflux gastro-oesophagien, mais aussi en utilisation de stimulant de la lactation).
Ce risque existe aussi avec le métoclopramide (risque non documenté pour le métopimazine). Le risque de troubles du rythme avec ces médicaments est plus particulièrement à envisager en cas d’hypokaliémie, de bradycardie, de surdosage ou d’associations à d’autres médicaments allongeant le QT.
Il est rappelé que lorsque ces médicaments sont utilisés, ils doivent l’être avec :
– la posologie le plus faible possible
– la durée de traitement la plus courte possible, habituellement moins d’une semaine
– le respect des contre-indications en fonction des comorbidités et des interactions médicamenteuses.
HAS. Bon usage du médicament. Médicaments antiémétiques dans le traitement symptomatique des nausées et vomissements. Avril 2019
