Un article paru dans VIGINEWS n°1, le bulletin commun des Centres Régionaux de Pharmacovigilance d’Angers et de Nantes
Lazarus et al (1) ont montré que le taux de réalisation d’imagerie médicale chez une femme enceinte avait augmenté de 107% en une décennie aux États-Unis en raison de traumatisme ou de suspicion d’embolie pulmonaire. Dans ce contexte, une équipe américaine, Puac et al (2) a publié en novembre 2017 une synthèse des recommandations européennes et américaines concernant, entre autres, l’utilisation des produits de contrastes iodés et gadolinés en période de grossesse ou d’allaitement.
PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS (PCI)
a- PCI ET GROSSESSE
Les PCI traversent la barrière placentaire, sont excrétés via les urines dans le liquide amniotique et sont déglutis par le foetus. Aucun
effet tératogène ou mutagène n’a été rapporté dans les études réalisées chez l’Animal ou chez l’Homme. Pour 2 sociétés savantes American
College of Obstetricians and Gynecologists et European Society of Radiology), l’utilisation des PCI (notamment ceux à faible osmolarité) est possible, à n’importe quel moment de la grossesse, si et seulement si l’examen peut apporter une aide au diagnostic et donc améliorer la prise en charge de la mère et/ou du foetus. Puac et al ajoutent, sur la base de plusieurs études, que le risque d’effet indésirable maternel avec les PCI durant la grossesse est similaire à la population générale (réactions anaphylactiques, insuffisance rénale aigue) (2).
A partir de 12 semaines d’aménorrhée, la thyroïde foetale est capable de capter l’iode.
Après cette date, la surcharge iodée ponctuelle consécutive à l’administration du PCI pourrait, en théorie, entraîner une dysthyroïdie foetale transitoire ; ce qui pose la question de la nécessité du contrôle de la fonction thyroïdienne du nouveau-né. Les premières études avaient montré un risque soit d’hypo- soit d’hyperthyroïdie mais des études plus récentes sont plus rassurantes avec les PCI hydrosolubles.
Deux sociétés savantes (European Society of Urogenital Radiology et la Société Française de Radiologie) recommandent une surveillance systématique (3) mais cette position n’est pas partagée par tous. D’autres auteurs préconisent de ne réserver cette surveillance que pour les prématurés (2).
L’utilisation des PCI est possible, à n’importe quel moment de la grossesse, si et seulement si l’examen peut apporter une aide au diagnostic.
b- PCI ET ALLAITEMENT
Les données disponibles, à ce jour, concernant l’utilisation des PCI hydrosolubles durant l’allaitement sont rassurantes permettant d’envisager la poursuite de l’allaitement après injection :
- la demi-vie des PCI est courte (2h)
- moins de 1% de la dose maternelle est excrétée dans le lait dans les 24 premières heures
- seulement 1% de cette dose excrétée est absorbé par le nouveau-né/nourrisson
- la dose absorbée au final semble correspondre à 0,05% de la dose recommandée reçue par un enfant lors d’un examen avec injection.
- absence d’effet indésirable décrit chez des nouveau-né/nourrisson/enfant exposés.
Au vu de ces données, pour 2 sociétés savantes en 2016 (American College of Obstetricians and Gynecologists and American College of Radiology), la poursuite de l’allaitement sans interruption après avoir reçu des PCI hydrosolubles est possible.
Le iohexol OMNIPAQUE®) est le PCI hydrosoluble à privilégier durant l’allaitement car il est le seul PCI pour lequel le passage dans le lait ait été étudié.
Cependant, par prudence, cette recommandation ne s’applique pas pour les prématurés et lors d’une insuffisance rénale maternelle.
Pour les PCI liposolubles, quels que soient les antécédents de la mère et de l’enfant, l’existence d’un passage dans le lait et le risque d’hypothyroïdie due à une possible accumulation chez le nourrisson rendent leur utilisation incompatible avec l’allaitement.
L’allaitement peut être poursuivi sans interruption lors de l’utilisation des PCI hydrosolubles.
2 PRODUITS DE CONTRASTE GADOLINÉS (PCG)
a- PCG ET GROSSESSE
Le gadolinium est toxique sous sa forme libre et pour être administré à l’Homme il doit être chélaté. Les agents macrocycliques (gadobutrol, gadotéridol et l’acide gadotérique) sont les PCG les plus stables et donc les moins à risque durant la grossesse car la probabilité de relargage du gadolinium sous sa forme libre dans les tissus est la plus faible.
Chez l’Animal, les PCG traversent la barrière placentaire et s’accumulent dans le tractus urinaire foetal. Ils sont ensuite excrétés dans le liquide amniotique favorisant ainsi un contact prolongé du foetus avec le gadolinium sous sa forme libre, la plus toxique. C’est pourquoi plusieurs études animales ont montré un effet tératogène des PCG administrés à fortes doses et de manière répétée.
Chez l’Homme, aucune étude clinique n’a évalué les risques des PCG durant la grossesse. Mais, aucun effet tératogène n’a été rapporté à ce jour, dans des études rétrospectives sur plus de 400 femmes exposées. Devant ces données, 3 sociétés savantes (European society of Urogenital Radiology en 2015, American College of Radiology et American Congress of Obstetricians and Gynecologists en 2016) s’accordent à dire que les PCG doivent être administrés si et seulement si l’examen peut apporter une aide au diagnostic et donc améliorer la prise en charge de la mère et/ou du foetus. Une analyse au cas par cas doit être réalisée. L’European society of Urogenital Radiology ajoute que les PCG les plus stables doivent être privilégiés, et ce à la plus petite dose.
L’utilisation des PCG les plus stables et à faible posologie est possible, à n’importe quel moment de la grossesse, si et seulement si l’examen peut apporter une aide au diagnostic.
b- PCG ET ALLAITEMENT
L’excrétion des PCG dans le lait est partielle en raison de sa faible fixation aux protéines et de son hydrosolubilité. Une étude menée sur un petit échantillon de 20 enfants allaités a montré que :
- moins de 0,04% de la dose maternelle est excrétée dans le lait
- moins de 10% de la dose maximale est ingérée par l’enfant
- seulement entre 1 et 2% de ce taux est absorbé par le tractus gastro-intestinal de l’enfant.
- aucun effet indésirable n’a été rapporté à ce jour chez des enfants allaités.
Toutefois, les sociétés savantes ont des avis contradictoires sur la conduite à tenir chez la femme allaitante. L’European society of Urogenital Radiology en 2015 préconise une suspension de 24h de l’allaitement alors que l’American College of Radiology et l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists, en 2016 recommandent de ne pas interrompre l’allaitement. Les auteurs expliquent que cet arrêt de 24h est une recommandation préventive en raison du manque de données concernant le risque d’ingestion des PCG par les nouveau-nés et de ses conséquences sur le risque d’accumulation cérébrale des PCG décrit chez l’adulte. Le CRAT recommande une
suspension de 3 à 4h après l’injection (4).
Même si le risque semble faible pour l’enfant allaité, une suspension de l’allaitement peut être proposée par précaution car les données sont encore peu nombreuses.
Références bibliographiques :
- 1 Radiology 2009 ; 251 (2) : 517-524,
- 2 Magn Reson Imaging Clin N Am 2017 Nov;25(4):787-797. doi: 10.1016/j.mric.2017.06.010,
- 3 Gynécologie obstétrique et fertilité2016 ; 44 : 685-689,
- 4 www.lecrat.fr consulté le 12 février 2018
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